附件1： 武进区学校教职工体检项目申报单
单位： 姓名： 性别： 出生年月：
医院： 在职、离退休（打“√”）
|
分类
项目
|
序号
|
体检项目（自选）
|
收费标准
|
备注
|
|
|
医院正常价格
|
优惠价格
|
||||
|
自 选 项 目
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
9
|
|
|
|
|
|
|
10
|
|
|
|
|
|
|
11
|
|
|
|
|
|
|
12
|
|
|
|
|
|
|
13
|
|
|
|
|
|
|
14
|
|
|
|
|
|
|
合计 元
|
|||||
本人体检标准为 元，超出标准部分的费用为 元，由本人自理。
申报人（签名）： 学校审核人（签名）：
年 月 日 年 月 日
说 明：
1．“体检项目”在附表二“自选体检项目介绍及收费标准”中选定后填写清楚。合计超出规定标准的费用由本人在参加体检时直接向医院支付。
2．本单一式一份，填好后务必在学校规定的时间内交学校联络员；学校收齐后逐个审核，务必在本校体检日的10天前（因医院在体检前须做好相关准备工作）送达医院体检中心。
3．驾驶私家车前往县级体检中心体检的教师，可于当日到服务台领取免费停车票。
关闭窗口
打印文档
账号登录